Как получается так, что пациенты вылечившись от COVID-19, вновь оказываются им зараженными? Об этом, как передает VRK.News, рассказывает 47-летний глава отделения вирусологии в берлинской клинике Шарите и главный эксперт по коронавирусу в Германии Кристиан Дростен (Christian Drosten).
Дростен каждый день записывает подкаст Das Coronavirus-Update mit Christian Drosten, и это, наверное, лучшее, что сегодня можно послушать об эпидемии в немецких СМИ. Во-первых, он умеет очень просто говорить о сложных вещах, во-вторых, излучает уверенность, что все будет хорошо, в-третьих, это ужасно интересно!
Так или иначе, для жителей Германии подкасты Дростена уже стали чем-то вроде коллективной психотерапии. А недавно выдержки из текстов главного немецкого вирусолога стали публиковаться и на русском языке. Читайте их тут: www.initiative-quorum.org
Редакция VRK.News спешит поделиться многообъясняющем для неискушенной публики фрагментом из подкаста за 14 апреля, где вирусолог подробно и фактически на пальцах объясняет сложный механизм иммунного ответа организма на коронавирус.
Читайте в тему: Главный эксперт по COVID в Германии: некоторые ученые неточны
С Дростеном разговаривают попеременно научные журналистки Коринна Хенниг и Аня Мартини.
Различные варианты антител
Коринна Хенниг: Необходимо кратко пояснить термины “антитела класса IgG” и “IgM”. Это разные формы антител. IgM — это те, которые формируются первыми. Но антитела IgG — тоже иммуноглобулины — важнее для того, чтобы доказать наличие иммунитета, не так ли?
Кристиан Дростен: Да, антитела класса IgM появляются первыми при инфекции. При инфекции SARS-2, впрочем, они появляются ненамного раньше, чем антитела класса IgG. Есть другие инфекционные заболевания, где они появляются на несколько недель раньше, здесь это не так.
Коринна Хенниг: Но при других коронавирусах это так?
Кристиан Дростен: Тоже необязательно. С коронавирусами тестирование на IgM для более раннего получения результатов дает не очень много. С биологической точки зрения они есть. Иммунная система вырабатывает эти антитела в первую очередь. Вскоре после этого появляются антитела класса IgG. Антитела класса IgM связываются не настолько специфически, они еще не очень хорошо подходят к антигену. Мы говорим, что они еще недостаточно зрелые. Антитела класса IgG гораздо лучше подходят к возбудителю. И еще, чем дольше длится иммунный ответ, тем лучше они подходят, можно сказать, они созревают. И они сохраняются намного дольше. Антитела класса IgM сохраняются только шесть недель или два месяца, иногда дольше [...], до полугода, в зависимости от инфекции. Но ограниченное время. А антитела класса IgG остаются надолго, при многих инфекционных заболеваниях всю жизнь. Про некоторые коронавирусы, SARS и MERS, мы довольно точно знаем, что они сохраняются в течение трех или пяти лет. Это значит, что в течение этого времени их можно обнаружить. Но это не значит, что у иммунной системы нет памяти, способной быстро их произвести. Иммунитет не исчезает через три-пять лет, он просто немного ослабевает. Может быть, он выглядит слабее в лабораторных тестах. Об этой болезни нам все это пока неизвестно, и о многих других коронавирусных заболеваниях тоже.
Коринна Хенниг: Вернемся на шаг назад в плане тестирования и снова взглянем на ПЦР-тестирование, так как в выходные поступали различные сообщения из Китая и Южной Кореи о пациентах, которые считались выздоровевшими, были выписаны из больницы, и у которых тест снова выдает положительный результат. Речь идет не об антителах, а о фактическом обнаружении вируса в мазке из горла или в легких. Вы также проводили серии ПЦР-тестов на мюнхенских пациентах.
Кристиан Дростен: Да, точно ... об этом уже была статья. Сейчас она вновь всплыла в обсуждении, отчасти потому, что появилось несколько новых статей из Китая на ту же тему. А также потому, что было публичное заявление от органов здравоохранения Кореи, заявивших, что они обнаружили это явление. Его можно описать так: пациента выписывают из больницы как вылечившегося, с подтвержденным отрицательным тестом на коронавирус. А через некоторое время — это могут быть три-четыре дня или даже семь-восемь — пациенту делают тест повторно. И вдруг у него опять положительный результат на вирус в ПЦР. Говорят, что, может, он снова заразился, или у него вообще не было иммунитета, хотя он и переболел. Или вирус вернулся, нам известно, что некоторые инфекционные заболевания время от времени могут возвращаться, показательный пример — вирусы герпеса. Возникает вопрос, возможно ли такое в случае с новым вирусом? К сожалению, в научной литературе до сих пор очень мало точных описаний динамики выделения вируса у пациентов в различных типах проб, например, в мазках из горла или в секрете легких, так называемой мокроте, или в образцах стула. Мы знаем, что во всех этих видах проб можно обнаружить вирус. На сегодняшний день было проведено лишь несколько исследований, направленных на выяснение того, как вирус в выделениях ведет себя с течением времени.
Статистические совпадения — как с рыбной ловлей
Кристиан Дростен: Мы сделали и опубликовали одно из них. […] Мы сделали наглядную схему временно́й динамики выделений у девяти ранних пациентов из Мюнхена, проходивших лечение в клинике в Швабинге, у Клеменса Вендтнера. Там виден предел обнаружения полимеразной цепной реакции. И именно там видно, особенно к концу течения болезни, когда пациенты выздоравливают, что вирус все еще есть. Иногда он обнаруживается несколько дней подряд, затем несколько дней подряд его не обнаружить. Его количество колеблется то выше, то ниже предела обнаружения. Это просто статистические явления. На ПЦР можно исследовать только определенный объем пробы на наличие вируса. Явления статистического распределения приводят к тому, что тест не всегда может обнаружить вирус, хотя он есть там в принципе все время.
Представьте себе следующее, я часто так объясняю это студентам: у вас есть ванночка, полная воды и плавающих в ней золотых рыбок. Нет никаких сомнений, что они там. А теперь с завязанными глазами зачерпните ведром образец из этой ванночки. Иногда в ведре у вас окажется золотая рыбка, а иногда и нет. Тем не менее, нельзя отрицать, что в ванночке есть золотые рыбки.
Коринна Хенниг: К вопросу о тестировании, это означает, что есть элемент непредсказуемости. Потому что можно сделать тест, а вирус случайно будет не распознан, несмотря на то, что человек может быть заразным.
Кристиан Дростен: Точно. Давайте вернемся к примеру с ванночкой. В ней много золотых рыбок, и каждый раз, когда я вытаскиваю ведро с образцом и они там плавают, я говорю: "Ага, в этой ванночке есть золотые рыбки". Но когда у меня все меньше рыбок, то есть, когда под конец болезни все меньше вирусов в мокроте, или, прежде всего, в мазках, то случается, что я набираю ведро из ванночки, и в нем только вода, а золотых рыбок нет. Это может случиться дважды подряд, если я беру такой образец каждый день. Тогда я заключаю, что ПЦР была отрицательной дважды подряд. Итак, пациент вылечился и его можно выписать. Но если я продолжу тестирование у него на дому, например, в рамках контрольных обследований, или если департамент здравоохранения придет проверить бытовые условия, то я снова возьму пробу. Тогда вирус внезапно может обнаружиться снова. Образно говоря: я зачерпну еще одно ведро воды, и в нем опять будет золотая рыбка. Так я объясняю это явление, именно потому, что оно наблюдается только вскоре после выписки. Если продолжать тестировать, периодически можно получить положительный результат.
Культурные различия в разных странах
Кристиан Дростен: Теперь вопрос в том, что с этим делать. Здесь, в Германии, такого бы не случилось, потому что у нас ... такие результаты ставятся под сомнение относительно быстро, и правила всегда рассматриваются с допущением исключений из них. Другими словами, немецкий департамент здравоохранения сказал бы: ну, ладно, так вот вышло. Но в азиатской культуре общественного здравоохранения гораздо больше строгости в отношении таких правил. Это не плохо, я сейчас не критикую.
Просто культурная разница заключается в том, что, когда такое правило установлено, оно соблюдается. Когда все условились, что пациента, у которого ПЦР-тест дважды подряд показывает отрицательный результат, считают выздоровевшим и выписывают, может возникнуть явное противоречие при очередном обнаружении вируса в тесте. Кажется, что некоторые такие статистические явления фиксируются с определенной тщательностью, правило не ставится под сомнение, результат не считается исключением, а заносится в таблицу. У пациента дважды был отрицательный тест, и теперь он снова положительный. Теперь мы протестируем несколько сотен таких выписанных пациентов, занесем все это в таблицу и обсудим только после того, как она будет заполнена. Затем мы сведем данные и напишем научную публикацию. Случилось именно это, причем несколько раз. Эти научные публикации теперь находятся в открытом доступе и доступны для чтения, и только сейчас начинается дискуссионный процесс. И поехало, не знающие подробностей люди читают такие публикации и задаются вопросом: "Что это? Похоже на повторное заражение. Что такое с этим вирусом?" А потом это распространяется дальше по дискуссионным каналам. Вызывает панику и сомнения. А потом приходят другие эксперты и говорят: “Этот вирус не способен реактивироваться!” Этот процесс мы сейчас переживаем в более широких научных кругах. И в него также вовлечены научные журналисты, часть которых, правда, представляет его достаточно детально. [...]
Смешаны разные типы проб
Коринна Хенниг: В упомянутых вами публикациях из Уханя есть исследование из больницы в Шэньчжэне. В основном речь шла о пациентах, у которых больше не было симптомов или в целом были только слабые симптомы.
Кристиан Дростен: Да, верно. Можно поговорить о двух исследованиях. Одно исследование, меньшего охвата, включало 5 из 55 наблюдавшихся пациентов. Это исследование немного непонятно с технической стороны. В некоторых местах говорится, что тестировали мазки из горла. А в других местах говорят, что тестировали пробы из дыхательных путей. Значит, произошла какая-то путаница. Вполне возможно, что к моменту выписки брали мазок из горла, а в другой момент брали образец мокроты. Такое может случиться, это два разных типа проб. И мы точно знаем, что мокрота остается положительной еще длительное время после выписки. [...] Мы опробовали это в исследованиях с выделением вируса в клеточной культуре для нашей публикации. Мы считаем, что мокрота более не заразна. Нам ни разу не удалось выделить заразный вирус. Это было одно исследование. Не до конца ясно, пробы чего они на самом деле тестировали. Другое исследование более интересно, оно несколько конкретнее. Они обследовали 172 пациента после выписки. У 25 из них тест опять был положительным, в среднем через 5,23 дня после выписки.
Там же четко указано, что критерием выписки были два отрицательных мазка из горла подряд. Итак: у пациента дважды был отрицательный мазок из горла, затем его выписали как здорового. Но мы точно знаем, что мазок из горла - проба, которая у пациентов раньше всего становится отрицательной. Уже на второй неделе болезни у многих пациентов по большей части не бывает положительного мазка из горла, в то время как стул и мокрота почти всегда остаются достоверно положительными. А потом говорят, что из этих 25 пациентов у 24-х было тяжелое течение болезни. Мне это говорит о том, что человека с тяжелым течением болезни, конечно же, выпишут позже. Он будет дольше лечиться в больнице. Именно об этих пациентах мы знаем, что вирус из горла почти всегда полностью исчезает. У вируса в горле было достаточно времени, чтобы уничтожиться.
В тяжелых случаях мазок из горла перестает быть положительным по прошествии столь долгого времени. Далее, у 25 пациентов снова положительный результат. Но у 14 из них снова положительным стала проба стула, а не мазок из горла, и это говорит мне о том, что тут возникла такая путаница. Здесь, кстати, надо сказать, что мы не обнаружили в пробах стула заразного вируса. Вероятно, выделяется мертвый вирус. А у других мазки из горла снова дали положительный результат. Но тут надо повторить, что мазок из горла также может содержать откашливаемую слизь из легких, которая прилипла к задней стенке глотки.
Из методологии выполнения этого исследования, из того, в каких пробах и что обнаружили, а также из типа пациентов (прежде всего, долго и тяжело болевших), уже видно, что тут был риск попасть в ловушку, запутаться. Я даже подозреваю, что сами авторы знают о вероятности такой ошибки, но опубликовали это с азиатской тщательностью. […] Это поистине культурное различие. Я знаю об этом, потому что долгое время работал с азиатскими коллегами над этими эпидемиологическими вопросами. Мне это даже импонирует, потому что так создается определенная надежность эпидемиологических данных.
Коринна Хенниг: В заключение я хотела бы вернуться к образу с золотой рыбкой, потому что и нас, и пациентов очень интересует, как долго сохраняется заразность. Как долго нужно держаться от всего и всех подальше? А также есть ли ложноположительные и ложноотрицательные тесты? [...] То, вылавливаю я золотую рыбку или нет, в основном, связано с концентрацией вируса в мазке из горла? В тех случаях, когда через два дня после отрицательного теста он снова положительный?
Кристиан Дростен: Да, в таком случае я ожидаю именно это. […] Это всегда мое первое подозрение, что … вируса настолько мало, что иногда он обнаруживается, а иногда нет, чисто статистически.
В лаборатории также происходят ошибки
Кристиан Дростен: Но есть и другие объяснения. То, что мы сейчас обсуждаем, наиболее вероятно. Но есть и менее вероятные сценарии. Позвольте мне привести два примера. Один - лабораторные ошибки или ошибки при взятии проб. Это может быть связано с тем, что плохо взяли мазок. Не из носоглотки, пройдя вдоль нижней стенки полости носа до задней стенки горла, а покрутив тампоном спереди в ноздре. Это плохие пробы, в них недостаточно вирусов. Такая проба может не показать вирус. А позже берут новую пробу, лучше, и в ней есть вирус. Но также что-то может пойти не так в лаборатории. В редких случаях вирус из одной пробы может заразить другую. Мы тестируем пробы не по отдельности, а целыми наборами в лаборатории, по несколько сотен за прогон.
Иногда в машине проба вообще без вируса стоит рядом с очень сильно положительной. И немного вируса туда переносится. Может быть и человеческая ошибка при работе с пробами, при отвинчивании и завинчивании. На самом деле, подобное происходит в машине очень редко. Лабораторные автоматы защищены от таких ошибок, хорошо проверены технически, но в очень небольшом масштабе такое происходит. Это включено в технический уровень ложнопозитивных тестов, в показатель специфичности. Ни один лабораторный тест не идеален, и это один из примеров. Ошибки случаются.
Еще пример из наблюдений за биологическим течением болезни, интересный в этом отношении. Однажды я наблюдал пациента, у которого вирус в легких как будто исчез или почти исчез. И внезапно он вернулся в большом количестве, его концентрация опять сильно повысилась. В то же время пациенту становилось все лучше. Странно. Обычно думаешь, что чем больше вируса, тем хуже должно быть пациенту. Но может быть и по-другому. Например, если в легких есть плохо вентилируемые и плохо соединенные с дыхательными путями участки, в этом месте может накопиться много мертвого вируса - не обязательно живого. Есть область легкого, откуда слизь плохо выходит. Но в какой-то момент пациенту становится лучше, он снова лучше дышит. Тогда эти участки начинают снабжаться воздухом, и внезапно откашливается эта слизь, в которой за несколько дней накопилось много вируса.
Коринна Хенниг: ...Но он уже не заразный.
Кристиан Дростен: Он уже не заразный. Но внезапно лабораторный тест снова стал положительным. […] Таким образом, чем больше пациентов осматриваешь и ведешь в лаборатории, тем больше сталкиваешься с тем, что происходит редко. Но все равно, как всегда в медицине, частое случается часто, а редкое - редко.
Коринна Хенниг: Хорошая заключительная фраза. Если мы чему-то научимся в этом подкасте, так это тому, что нет черно-белых явлений, и что не все можно обобщить.
Перевод: Ольга Улькова
Между тем, на утро 25 апреля в Германии зарегистрировано 152 тысячи случаев коронавируса, умерли 5,5 тысячи человек.
Читайте также:
Уже 2482 случая коронавируса зарегистрировано в Казахстане
Вдова умершего от COVID-19 жестко ответила Лукашенко
COVID не фарс. Вице-министр оспорила скандальное высказывание врача из Алматы
Победила COVID-19. Аплодисментами проводили 93-летнюю пациентку врачи Нур-Султана
От COVID-19 может погибнуть 1% населения — точная оценка ученых
В капсуле страшно. Интервью с вылечившейся от COVID-19 жительницей Костаная
Сморкается в тенговую купюру. Скандальное видео блогерши взорвало Казнет
